Do pobrania wnioski o świadczenia rodzinne

Wniosek o zasiłek rodzinny wraz z załącznikami

1. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego (pdf, 6,02 MB)

2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego   (pdf, 126 KB)

3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych    (pdf, 94 KB)

4. Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS    (pdf, 78 KB)

5. Świadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy    (pdf, 78 KB)

6. Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego   (pdf, 80 KB)

7. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym    (pdf, 78 KB)
    
8. Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania   (pdf, 86 KB)
    
9. Oświadczenie składane w celu ustalenia ustawodawstwa państwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych (pdf, 845)

Wniosek o świadczenie wychowawcze wraz z załącznikami

1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego (pdf, 1,9 MB)

2. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres na który ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.)   (pdf, 94 KB)

3. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego   (pdf, 94 KB)

4. Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres na jaki ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego -- oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS      (pdf, 80 KB)

Wniosek o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia dziecka (tzw. "becikowe")

1. Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka (pdf, 2,34 MB)

2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka    (pdf, 87 KB)

3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. Z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.)    (pdf, 94 KB)

4. Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy -- oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów (emerytura lub renta) w KRUS   (pdf, 78 KB)

5. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy   (pdf, 78 KB)

Wniosek o świadczenie rodzicielskie

1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego (pdf, 1,96 MB)

Wniosek o świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka - Program "Za Życiem"

1.  Wniosek o ustalenia prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu "ZA ŻYCIEM", (pdf, 2,28 MB)

Wniosek o zasiłek pielęgnacyjny

1. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego (pdf. 1,35 MB)

Wniosek o świadczenie pielęgnacyjne

1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego (pdf. 1,9 MB)

2. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym    (pdf, 78 KB)

Wniosek o specjalny zasiłek opiekuńczy

1. Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego (pdf. 3,9 MB)

2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego   (pdf, 86 KB)

3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. Z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.)    (pdf, 78 KB)

4. Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS     (pdf, 78 KB)

5. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy    (pdf, 78 KB)

6. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym     (pdf, 78 KB)